위탁기관 등록신청서

업 체 명		한글:		대표자성명
				대표자 주민등록번호
법인등록번호				업 종
사업자등록번호				설립년월일			년 월 일
시제품 제작분야		□ 디자인, □ 설계, □ 시제작(가공, 조립), □ 금형, □ 회로, □ 프로그램, □ 콘텐츠 □ 식품 □ 공예품 □ 기타
연락처	대표자	전화:( ) - 휴대폰:( ) -
	담당자	성명: 직위: 전화:( ) - 휴대폰:( ) -
	E-mail	담당자 :
	홈페이지				FAX	( ) -
소재지	본 사	(우)[ - ] 주소 :
	공 장	(우)[ - ] 주소 :
전년도 매출액		(백만원)	종업원 수					명
예비기술창업자 육성사업의 위탁기관 등록 신청서를 제출하며 아래의 사항을 준수할 것을 확인합니다. 1. 동 사업에서 습득한 지식 및 아이디어를 외부에 유출 또는 사용하지 않으며, 유출로 인한 분쟁 발생 시 법적 책임은 본 기업에 있음에 동의합니다. 2. 제출한 내용에 대해서 창업진흥원 또는 사업관련 홈페이지에 공개하는 것에 동의합니다. 3. 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 등록 취소하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) : (인) 기술창업자 : (인) 경일대학교 창업지원단장 귀하
※ 신청서 제출시 첨부서류 1. 사업자등록증 1부. 끝